INFORMAÇÕES

- Autorização de Procedimentos junto a Convênios

Orientação ao Paciente

Comprometida em defender os direitos do paciente neurocirúrgico, aSociedade Brasileira de Neurocirurgia quer orientá-lo sobre os processos de auditorias que são realizados pelos convênios – empresas de planos de saúde – quando da solicitação de um procedimento por parte do seu médico.

Essas empresas, que têm como atividade o cuidado de saúde, possuem particularidades muito específicas e complexas, pois dizem respeito ao bem–estar de seres humanos. Elas funcionam como qualquer outra empresa, ou seja, precisam obedecer regulamentos internos e contratos. Para interpretar suas normas e responsabilidades, as empresas contam com um profissional chamado auditor.

O auditor precisa ser um médico. Ele se ocupa com as necessidades dos pacientes, julgando a adequação do procedimento solicitado pelo médico a cada situação clínica. Também é função do auditor evitar procedimentos caros e desnecessários, ajudando a garantir a sobrevivência econômica da instituição. Cabe ressaltar que o auditor, que também pode ser denominado de “médico liberador” ou “médico autorizador”, sempre estará sujeito às regras publicadas nos pareceres do CFM – Conselho Federal de Medicina -, do CREMERS e do CRMPR (Resolução CFM Nº 1.614/2001; Of. JUR nº 5.168/2009, CREMERS; Parecer nº 2093/2009, CRMPR, 22 de julho de 2009).

Direitos dos Pacientes

a) Conhecer o auditor.
De acordo com o CFM, o auditor tem o dever de identificar-se em todos os seus atos 
(Parecer 1.614/2001 do CFM) www.portalmedico.org.br
 

b) Receber atendimento em caráter de urgência ou emergência, sem a necessidade de autorização prévia  (CONSU nº 08, ANS, de 03 de junho de 1998).
 

c) Ter seu pedido auditado na jurisdição do procedimento.
Qualquer procedimento realizado em um determinado Estado só poderá ser auditado nesse Estado. A responsabilidade de prover um auditor onde o procedimento será realizado compete à empresa que comercializa o plano de saúde naquele Estado (Parecer 1.614/2001 do CFM) www.portalmedico.org.br
 

d) Marcar a data do procedimento conforme conveniência do paciente e do médico.
As empresas de plano de saúde estabelecem prazos para análise dos pedidos de autorização de procedimento. O paciente e seu médico, entretanto, têm o direito de marcar a data do procedimento em função de suas conveniências, de forma que não haja prejuízo na eficácia do mesmo (Resposta do CREMERS à carta consulta emitida pela SBN, Código de Ética Médica art. 8; Resolução CREMEB 242/99; Parecer CREMEB 62/07; Of. JUR nº 5.168/2009, CREMERS, 14 DE julho de 2009; Parecer nº 2093/2009, CRMPR, 22 de julho de 2009).

A SBN alerta que é função do médico auditor evitar que a tramitação do processo de autorização se prolongue, expondo o paciente a sofrimento e risco. Essa função somente o auditor pode exercê-la.